…………., dnia ………… 2012 r.

Sąd Apelacyjny w Warszawie
III Wydział Pracy i Ubezpieczeń Społecznych
pl. Krasińskich 2/4/6
00 – 207 Warszawa

za pośrednictwem

Sądu Okręgowego w Warszawie
XIII Wydział Ubezpieczeń Społecznych
al. Solidarności 127
00-898 Warszawa

Powód: {imię} {nazwisko}
ul. …………………….
{Kod pocztowy}, {miejscowość}

Pozwany: Zakład Emerytalno-Rentowy
Ministerstwa Spraw Wewnętrznych
i Administracji

SKARGA
na naruszenie prawa strony do rozpoznania sprawy w postępowaniu sądowym bez nieuzasadnionej zwłoki

1.	W związku ze złożeniem przeze mnie w dniu …… 200.. r. odwołaniem od decyzji Dyrektora Zakładu Emerytalno-Rentowego MSW i A w Warszawie, znak ……….., doręczonej dnia ……., dotyczącej ponownego ustalenia wysokości  emerytury policyjnej, zarzucam naruszenie art. 2 ustawy z dnia 17 czerwca 2004 r. o skardze na naruszenie prawa strony do rozpoznana sprawy w postępowaniu przygotowawczym prowadzonym lub nadzorowanym przez prokuratora i postępowaniu sądowym bez nieuzasadnionej zwłoki (Dz.U. z 2004 r. Nr 179, poz. 1843, z późniejszymi zmianami).
2.	Z związku z wyrażonym wyżej zarzutem naruszenia prawa strony do rozpoznania sprawy w postępowaniu sądowym bez nieuzasadnionej zwłoki wnoszę o stwierdzenie przewlekłości postępowania w sprawie złożonego przeze mnie odwołania od decyzji Dyrektora Zakładu Emerytalno-Rentowego MSW i A w Warszawie. 
3.	Na podstawie art. 12 ust. 4 ustawy z dnia 17 czerwca 2004 r. (Dz.U. z 2004 r. Nr 179, poz. 1843, z  późniejszymi zmianami) wnoszę o przyznanie od Skarbu Państwa z tytułu stwierdzenia naruszenia mojego prawa do rozpoznania sprawy w postępowaniu sądowym bez nieuzasadnionej zwłoki sumy pieniężnej w wysokości 20 000 zł (dwadzieścia tysięcy złotych).

UZASADNIENIE

W dniu ……. została mi doręczona decyzja Dyrektora Zakładu Emerytalno-Rentowego MSWiA w Warszawie dotycząca ponownego ustalenia wysokości mojej emerytury policyjnej. W dniu …….. złożyłem za pośrednictwem Dyrektora Zakładu Emerytalno-Rentowego MSWiA w Warszawie odwołanie do XIII Wydziału Ubezpieczeń Społecznych Sądu Okręgowego w Warszawie od niniejszej decyzji.
Pomimo, że od dnia złożenia przeze mnie odwołania upłynęło już …..{podać liczbę} miesięcy, nie zostałem powiadomiony o podjęciu postępowania sądowego w związku z moim odwołaniem. Nie zostałem także poinformowany, czy Zakład Emerytalno-Rentowy MSWiA w Warszawie w ogóle przekazał moje odwołanie do Sądu Okręgowego w Warszawie. W moim przekonaniu mam prawo po ponad rocznym oczekiwaniu na rozpoznanie przez Sąd mojego odwołania, żądać stwierdzenia przewlekłości postępowania w niniejszej sprawie.
W następstwie decyzji Dyrektora Zakładu Emerytalno-Rentowego MSWiA w Warszawie o ponownym ustaleniu wysokości mojej emerytury policyjnej, zostałem pozbawiony znaczącej  części mojego świadczenia. Bowiem jego wysokość od dnia 1 stycznia 2010 r. została obniżona z 75 % podstawy wymiaru do ……%. Jednocześnie zostało także ograniczone moje prawo do dodatkowego zatrudnienia, poprzez wyznaczenie kwoty dopuszczanego wynagrodzenia. Tak więc nie tylko zmniejszono wysokość  mojej emerytury, ale ograniczono wysokość  mojego wynagrodzenia w przypadku podjęcia przeze mnie zatrudnienia.
Wnoszone przeze mnie żądanie przyznania kwoty 20 000 zł z tytułu stwierdzenia przewlekłości postępowania sądowego z uwagi na  mój wiek i stan zdrowia jest w pełni zasadnym. Bowiem przy obserwowanym tempie rozpoznawania spraw przez XIII Wydział Ubezpieczeń Społecznych Sądu Okręgowego w Warszawie  - szybciej umrę niż doczekam się prawomocnego wyroku.

{Podpis osoby wnoszącej skargę}